Moderat til svær ketoacidose

Detaljer
20. januar 2014

NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING AF MODERAT TIL SVÆR DIABETISK KETOACIDOSE I
BARNEALDEREN.
En DSBD instruks, udarbejdet af en arbejdsgruppe, nedsat af DSBD, bestående af:
Jesper Johannesen, Thomas Hertel, Niels Birkebæk og Birthe Olsen.

Definition:
Diabetisk ketoacidose er en livstruende tilstand forårsaget af absolut eller relativ mangel på insulin,
førende til en accelereret katabolisk tilstand med (i) øget glukoseproduktion i specielt leveren samt
nedsat perifer glukose forbrug medførende hyperglykæmi, samt (ii) øget lipolyse og ketogenese
medførende ketoacidose. Ketoacidose forekommer i ca. 18-20 % af alle tilfælde af nydiagnosticeret
diabetes i barnealderen i Danmark og medfører en ikke negligeabel risiko for død. Mistanke om
diabetisk ketoacidose skal derfor medføre akut indlæggelse og undersøgelse.
Denne instruks er alene tilsigtet behandling af moderat til svær ketoacidose.
Ketoacidose er biokemisk karakteriseret ved følgende:


• Hyperglykæmi (BS > 11 mmol/l) og forhøjet HbA1c
• Ketonuri og glukosuri.
• Metabolisk acidose (pH < 7,30) og ketonæmi med reduceret standard bikarbonat (HCO3 ).


Ketoacidose kan inddeles i 3 sværhedsgrader:
• Let (HCO3¯ <15 mmol/l eller pH < 7.30)
• Moderat (HCO3¯ <10 mmol/l eller pH < 7.20)
• Svær (HCO3¯ <5 mmol/l eller pH < 7.10)

Udløsende årsager:
• Nydiagnosticeret diabetes mellitus
• Manglende insulinadministration (evt. pga. fejlagtig insulindosering eller insulinpumpesvigt).
• Akut sygdom – f.eks. infektionssygdomme (specielt med feber og opkastning).


Symptomer:
• Dehydrering, tørst, polyuri, (vægttab)
• Opkastninger, kvalme, mavesmerter og appetitløshed,
• Øget respirationsfrekvens med Kussmaul respiration kan ses samt foetor acetonii ex ore.
• Bevidsthedssvækkelse som følge af acidosen. Konfusion eller bevidsthedssvækkelse stigende
til coma – kan være symptom på cerebralt ødem


Klinisk vurdering
• Verificer diagnosen – mål blodsukker.
• Mål ketonstoffer i blod eller evt. stix af urin for ketonstoffer.
• Mål syre-base status som hasteprøve.
• Øvrige hasteblodprøver: S-Na, S-K, S-kreatinin, hæmatologisk status inkl. hæmatokrit og
leukocytter, CRP. Ved febrilia og/eller forhøjet CRP bør der tillige tages bloddyrkninger. (Vær
opmærksom på, at der ofte ved ketoacidose kan være leukocytose, uden samtidig infektion).
• Vurdering af dehydreringsgrad, inkl. kapillærrespons, bevidsthedsniveau (Glasgow coma
skala), BT, puls, temperatur og respirationsfrekvens. Eventuel foetor acetone ex ore

  • Let til moderat dehydrering ~ 5 % – tørre slimhinder og nedsat hudturgor.
  • Moderat til svær dehydrering ~ 10 % – nedsat kapillær-respons, indsunkne øjne.
  • Svær dehydrering (chok) ~ +10 % – chokeret pt. med svage perifere pulse.

Aktuel vægt og højde. Ligeledes skal oplysninger om den præmorbide vægt sikres.

Væskedeficit kan også vurderes udfra habituelle vægt minus aktuelle vægt
• Vurdering af vandladningen og evt. ventrikelretention. Abnorme tab skal noteres. Anlæg
eventuelt ventrikelsonde og kateter a demeure.
• Ved svær ketoacidose og akut påvirkning bør barnet overflyttes til intensiv afsnit.

Formål med terapi
At erstatte væske og elektrolyttab, normalisere syre-base status og blodsukkerniveau. Derudover
også at behandle eventuelt udløsende faktorer.

BEHANDLING

  • Almindelig sikring af vitale parametre (ABCD retningslinjer) følges
  • Velfungerende i.v. drop anlægges.
  • Væske skema (beregnet for ketoacidose behandling) skal føres for alle patienter!

1. Væske og elektrolytbehandling
Ad væske:
Den maximale væskeindgift over det første og kommende døgn må ikke overskride 4000 ml per m2
per døgn. Patienten rehydreres over mindst 36-48 timer for at forebygge cerebralt (intracellulært)
ødem.
Ved påvirkning af kredsløbet gives 10 ml/kg isoton NaCl som vanlig stødbolus. Ved meget chokerede
patienter kan infusionen gentages. Væskebolus medregnes ikke i det samlede væskeregnskab.
Ellers gives generel væskebehandling:

  • I første time: isoton NaCl 10 ml/kg (evt. tilsat 40 mmol KCl pr. liter ved kendt S-K < 3.0)
  • I anden time: isoton NaCl 5-10 ml/kg/time (tilsat 40 mmol KCl pr. liter).
  • I tredje time og fremover: isoton NaCl 5ml/kg/time, eventuelt mindre afhængig af behovet (denberegnede totale infusionsmængde i første døgn = ½ deficit + alm. vedligeholdelse + abnormetab). Kalium tilsætning efter skema (se nedenfor).
  • Der gives parenteral væske indtil patienten er rehydreret og kan drikke (se nedenfor)

Ad NaCl
Isoton NaCl (154 mmol/l) infusionsvæske benyttes som minimum de første 4-6 timer.
Herefter vil en infusionsvæske indeholdende ca. 80-100 mmol/l NaCl oftest være ideel.
Ved DKA kan S-Na være normal, høj eller lav, men den målte S-Na værdi giver ikke et sikkert billede
af det korrekte natriumniveau. Årsagen er den høje glukosekoncentration, som ved osmose trækker
væske ind i extracellulærfasen og dermed medfører fortyndingshyponatriæmi. Derfor er det vigtigt at
benytte den korrigerede natrium og monitorere ud fra denne værdi.
Behovet for natrium vurderes ud fra ’korrigeret Na bestemmelse’ (se nedenfor), der søges holdt
konstant eller langsomt faldende ved hyperton dehydrering.

  • Korrigeret Na = S-Na + 0.36 x (blodsukker – 5.5)

Den målte S-Na værdi bør være stigende under den initiale insulinbehandling (for at forebygge
cerebralt ødem), da blodsukkeret i denne fase vil være faldende.

  • Som tommelfingerregel skal S-Na øges ca. 0.3 mmol/l når blod glukose falder med 1mmol/l.

Ved manglende stigning eller fald i S-Na bør rehydreringsregimet genovervejes. Eventuelt kan
natriumindholdet i væsken øges.
Ved svært dehydrerede patienter kan beregning af den effektive osmolalitet være vejledende for
væskeplanen: Jo højere effektiv osmolalitet jo længere tid kræves for rehydrering samt brug af isoton
NaCl

  • Effektive osmolalitet = 2x(Na+K) + blodsukker

Ved S-Na over 150 mmol/l eller under 130 mmol/l bør rehydreringen eventuelt strække sig over mere
end 48 timer.


Ad Kalium
Ved diabetisk ketoacidose er der altid kalium underskud, men S-kalium kan være normalt – (falsk
forhøjet) – og vil falde som følge af insulinbehandlingen.
Som udgangspunkt tilsættes kalium til den intravenøse væske når insulinindgift påbegyndes, start
med 40 mmol KCl pr liter i.v. væske, da det vil være den mest benyttede tilskudsmængde. Når svar
foreligger afstemmes kaliummængden i henhold til nedenstående tabel.
Kalium-tilskud (når kredsløbet er genoprettet)

    • se kalium > 6 mmol 5-6 mmol/l 4-5 mmol/l 3-4 mmol/l < 3 mmol/l
      kalium indgift/kg/time 0 0,2 0,3 0,4 0,5

Eksempel: Ved en vægt på 30 kg skal der efter de første to timer gives væske svt 150 ml/time. Hvis kalium er 4,0 mmol/l skal der gives 9 mmol kalium/time (30 kg x 0,3mmol/l/kg). 9 mmol i 150 ml giver en koncentration på 60 mmol/l.
Hvis S-K falder på trods af tilskud skal insulin-indgiften reduceres (f.eks. til 0,05 IU/kg/time).
Når acidosen er ophævet (bikarbonat > 15) og patienten selv kan spise, gives kalium-tilskud per oralt i 2-3 døgn som:

< 12 år: 750 mg x 2
> 12 år: 1500 mg x 2


Ad blodsukker:
Når BS falder til under 14-17 mmol/l ændres infusionsblandingen til:

  • Lige dele isoton NaCl (154 mmol/l) og 10 % glukose tilsat mindst 40 mmol/l KCl (dog afhængig af S-K), således at den effektive infunderede væske indeholder ca 80 mmol/l NaCl, 5%glukose og 40 mmol/l KClKan BS ikke holdes på 9-11 mmol /L kan gives:
  • 10 % glukose tilsat 80-100 mmol NaCl per liter og KCl afhængig af S-K ved behov for øget sukkerindgift.

2. Insulinbehandling
Ved svær ketoacidose (HCO3 -<10) er tidlig administration af insulin relateret til en øget risiko for cerebral ødem over de næste 24 timer. Derfor påbegyndes insulinbehandlingen først 1-2 timer efter påbegyndt væskebehandling

Insulindrop med 50 IU Actrapid i 50 ml isotonisk NaCl blandes i en sprøjtepumpe. Slangerne skylles gennem med blandingen. Gives som primærdrop. Rehydreringsvæske tilsættes som sidedrop.

  • Der gives initialt 0,1 IU per kg legemsvægt per time sv.t. 0,1 ml/kg/time af insulinblandingen.
  • Ved meget unge patienter ( 15 kg) bør insulindosis nedsættes til 0,05 IU/kg/time, svt 0,05ml/kg/time.

I forbindelse med initial volumenekspansion falder blodsukkeret ofte stejlt. Herefter tilstræbes et fald i blodsukker på maximalt ca. 5 mmol/l/time indtil blodsukker niveauet ligger på 14-17 mmol/l. Hos bevidsthedspåvirkede og ved elektrolytforstyrrelser, bør det foregå langsommere. Herefter anvendes en væske med 5 % glukose som anført under ’Ad blodsukker’
Som udgangspunkt holdes insulininfusionen konstant, da insulinets hæmning af glukoneogenesen og lipolysen samt forbrændingen af ketonstofferne er essentielt i DKA behandlingen. Derfor må insulindroppet ikke seponeres eller pauseres.
Ved vedvarende høje blodsukre på > 15 mmol/l (uden stigning i bikarbonat) efter opstart af insulinbehandling kan insulindosis øges med 25-50 %, indtil blodsukkeret er < 15mmol/l (se nedenfor).
Ved for hurtigt fald i blodsukker koncentrationen øges glukoseindgiften (skift til 10 % glukose) før evt. reduktion i insulininfusionen.
Ved problemer med faldende kalium-koncentration reduceres insulinindgiften til 0.05 IU/kg/time.


LØBENDE KONTROL
Husk at DKA behandlingen har 2 faser

  • Den akutte livstruende tilstand som oftest kan kuperes på 8-12 (-24) timer
  • Den anden fase med øget insulin resistens af ca. 1-2 døgns varighed. Her er der behov forintensiveret og hyppige blodsukker- og ketonstof målinger.

Monitorering

  • Hver time: BS, blod el. evt.urin undersøgelse for ketonstoffer
  • Hver 2.-4. time: elektrolytter, kreatinin, S/B-status, samt BT, puls og temperatur.
  • Korrigeret natrium og osmolalitet, samt Glasgow coma scale monitoreres løbende.
  • Ofte ses fald i pH i de første behandlingstimer pga. forbedring af cirkulationen

Ad Natrium & Osmolalitet
Se ovenfor: ’Ad Natrium’
Ad Bikarbonat
Anvendelse af bikarbonat har i nogle undersøgelser vist sig ineffektivt eller koblet til øget frekvens af cerebralt ødem.
Bikarbonat tilskud kan forværre den cerebrale acidose og hypokaliæmien og bør sædvanligvis ikke anvendes i behandlingen af DKA. Kan dog overvejes ved vedvarende pH under 6,9 og med samtidig hypotension og eller nedsat kardial kontraktilitet.
Giv 1-2 mmol/kg NaHCO3 (1 mmol/ml) intravenøst over 30-60 min.

Ad Coma diabeticum

  • Overflyt til intensiv afdeling
  • Ved insufficient vejrtrækning og SAT < 90 % gives ilt tilskud (5 l/min med fugter)
  • Kateter a demeure ved manglende spontan vandladning de første 4 timer
  • Ventrikelsonde må ikke nedlægges på komatøse patienter uden forudgående trakeal
  • Intubation ved narkoselæge. Hvis respiratorbehandling tilstræbes pCO2 3,5-4,5.
  • Undgå afkøling
  • I øvrigt følges behandlingsprincipperne for DKA

Ad febrilia eller kliniske tegn på infektion

  • Søg efter bakteriel fokus og foretag relevante undersøgelser, f.eks.
  • Bloddyrkning ved mistanke om sepsis
  • Halspodning
  • Rtg af thorax ved mistanke om pneumoni
  • Urin til stix og evt. dyrkning
  • Antibiotisk behandling afhængig af fund og i henhold til afdelingens antibiotika instruks
  • Tærskel for i.v. antibiotikabehandling bør være lav
  • Anvend eksempelvis som udgangspunkt følgende standardbehandling

 Ampicillin 100 mg/kg/døgn på 3 doser
 Ved PC allergi: Cefuroxim (Zinacef) 100 mg/kg/døgn på 3 doser

Ad Cerebralt Ødem
Livstruende tilstand – behandling før konfirmation af tilstanden!
Start straks behandling, da tilstanden i løbet af få minutter kan blive dødbringende.
Symptomer:

  • Forværring af patientens cerebrale tilstand – hovedpine, somnolens, konfusion
  • Stigning i BT samt bradykardi
  • Neurologiske udfald f.eks. pupildifferens
  • Faldende ilt saturation

Risiko-faktorer for udvikling af cerebralt ødem er:

  • nydiagnosticeret diabetes, ung alder ( 5 år)
  • lang symptomvarighed
  • cerebralt påvirkede patienter
  • for hurtig rehydrering, overhydrering
  • natrium-underskud (hyponatriæmi) samt for hurtigt fald i Se-osmolalitet
  • anvendelse af bikarbonat.
  • indgift af insulin før rehydrering

Behandling:

  • Mannitol 0,5-1 g/kg givet over 20-30 minutter intravenøst. Kan gentages. (Mannitol fås som 100 eller 200 g/l).
  • Hypertonisk NaCl (3%): 5-10 ml/kg over 30 minutter. Kan være et alternativ til mannitol eller kan forsøges i andet behandlingsforsøg, hvis mannitol er uden den forventede effekt.
  • Løft hovedgæret
  • Reducer væskeindgift til 70% af givne behandling
  • Efter behandling for cerebralt ødem overvejes billeddiagnostik for at udelukke specifikke årsager til cerebrale symptomer.
  • Overvej intubation

INTRODUKTION AF PERORAL VÆSKE OG OVERGANG TIL SUBKUTANE INJEKTIONER
Ad peroral væske:
Kun ved bikarbonat over 15 mmol/L og velbefindende barn, der ikke kaster op:

  • Tæller med i det samlede væske regnskab
  • Væsken bør ikke være hypoton
  • Tilbyd Revolyt blandet med saft, evt. popcorn eller chips
  • Ved stabilt s-Na > 135 mmol/l (og bikarbonat > 15) øges forsigtigt mængden af tynde væsker (mælk, saft, vand).

Ad overgang til subkutane injektioner

  • Efter mindst et døgn, når syrebasestatus er normaliseret (Bikarbonat > 15 mmol/l) og barnet kan spise og drikke påbegyndes subkutane injektioner med insulin, eventuelt efter anlæggelse af Insuflon
  • Dette kan f.eks. foregå med hurtigvirkende insulin (Actrapid/NovoRapid) hver 4. time, og langsomtvirkende insulin morgen og/eller aften, tilpasset barnets skønnede behov
  • Insulindosis afpasses den mængde insulin, der er givet i det foregående døgn. Barnet er ofte insulinresistent og dette betyder at præpubertale børn ofte skal have op til 1-1½ enhed/kg/døgn, mens pubertale skal have op til 2 enheder/kg/døgn.

NB
Vær opmærksom på, at der kan være efterslæb af ketonstoffer i urinen, selv efter normaliseret
syre/base status.

Litteratur:
ISPAD clinical practice concensus guidelines 2009 compendium. Pediatric Diabetes, Sept 2009, Vol
10 suppl 12, 118-133.

hypoinstruks

Detaljer
28. oktober 2013

Instrukser

hypotest

HbA1c - mål

Detaljer
03. februar 2014

Behandlingsmål:

  • HbA1c (langtidsprøve): <55 mmol/mol
  • Blodsukker før måltid: 4 – 7 mmol/l.
  • Blodsukker før sengetid: 6 - 8 mmol/l – men tag hensyn til insulintype og natmåltid.
  • Blodsukker højere end 8 mmol/l skal korrigeres - der skal tages hensyn til, om der er udført nogen form for fysisk aktivitet, samt hvad der er spist og skal spises (vurdere kulhydrater)

Korrektions formler - hjælp til blodsukker regulation:

Udregning af hurtigvirkende insulin behov i forhold til kulhydratindtag:

500 / døgndosis insulin (basal + bolus)   =        antal gram kulhydrat pr. enhed insulin

(ex hvis total døgndosis er 50 ie insulin; 500:50 = 10 gram kulhydrat dvs. der skal tages 1 enhed hurtigvirkende insulin for hver 10 gram kulhydrat der spises)                                              

Udregning af korrektionsinsulin af højt blodsukker:

100 / døgndosis insulin (basal + bolus)    =      reduktion i mmol/ pr.1 enhed insulin

(ex hvis total døgndosis er 50 ie insulin; 100:50 = 2 mmol/l dvs. for hver enhed hurtigvirkende insulin der gives falder blodsukkeret med 2 mmol/l)

Disse regler gælder typisk ikke for mindre børn (<5 år)

 

DSBD vejledning om sociale muligheder og anbefalinger i forbindelse med børn med type 1 diabetes

Detaljer
21. januar 2015

Relevante paragraffer i lovgivningen og anbefalinger i forbindelse med orlov og støttetimer

Børn med diabetes har brug for deres forældres tilstedeværelse i mange situationer, f.eks. i forbindelse med sygehusindlæggelser, almindelige febersygdomme, mave/tarm infektioner, start i institution/skole samt ved ændring i behandlingsstrategi (f.eks. insulinpumpestart).

Behandling af børn med diabetes er forbundet med merudgifter både til insulin, testmateriale, kost med specialvarer etc..

Nedenfor gennemgås de paragraffer i Serviceloven og Barselloven som kan være aktuelle at kende, således at barn og familie kan ydes en relevant støtte i forhold til barnets kroniske sygdom – i denne sammenhæng børn med type 1 diabetes.

Det er altid kommunalbestyrelsen som tager stilling til, om en familie er berettiget til støtte efter den pågældende paragraf.

Serviceloven er således en rammelov. Kommunerne omsætter lovens hensigt til praksis. Det betyder, at der er plads til, at kommunerne fortolker loven og tager en individuel vurdering af alle ansøgninger.

I kommunen har forskellige sektorer ansvar for at løse kommunens opgaver. En opgave kan derfor høre hjemme enten i undervisningssektoren, i sundhedssektoren eller i social sektoren. Nogle gange kan opgaven høre ind under flere sektorer.

Såfremt man er uenig i en kommunes begrundelse for et afslag på en ansøgning, kan man indenfor 4 uger efter modtagelsen af afgørelsen klage til den instans, der har truffet afgørelsen.

Fastholder kommunen afslaget, sendes sagen videre til Ankestyrelsen til vurdering.

 

Servicelovens § 41 – merudgiftsydelse

Baggrund

Familier med børn med sygdom og /eller handicap skal ikke også belastes af store merudgifter.

Betingelser for ansøgning

  • Barnet er under 18 år og forsørges i hjemmet.
  • Barnet skal have en betydelig og varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller en indgribende langvarig eller kronisk lidelse
  • Merudgifterne skal samlet udgøre et minimumsbeløb på 4524 kroner årligt ( 2014). Merudgifterne skal være afledt af barnets funktionsnedsættelse og udgifterne skal vurderes nødvendige.
  • Er der flere børn i familien der hører ind under § 41 er det familiens samlede merudgifter, der skal nå op på minimumsbeløbet.

Merudgifter til et barn med diabetes

  • Egenbetaling til insulin
  • Kost med specialvare
  • Juice og druesukker til behandling af lavt blodsukker (opgøres individuelt)
  • Kørselsudgifter til de ambulante konsultationer og indlæggelser (hvis under 50 km) samt til kurser
  • Kursusgebyr til relevante kurser i forhold til barnets sygdom.

Øvrige kommentarer

  • Overstiger de årlige merudgifter minimumsbeløbet, vil beløbet blive rundet op eller ned til nærmeste standardbeløb og beløbet vil blive udbetalt månedligt. Forældrene kan således få bevilget mere eller mindre end de gennemsnitlige merudgifter afhængig af gennemsnitsudgifterne.
  • Kommunen har pligt til en gang om året at følge op på en merudgiftsbevilling
  • Ydelsen er uafhængig af familiens økonomiske forhold og er ikke skattepligtig.
  • Bevillingen gælder fra ansøgningstidspunktet.
  • Det er vigtigt at sende relevante oplysninger om sygdomssituationen og dokumentation for merudgifter til kommunen.
  • Om familierne når merudgiftsniveauet på 4524,- kr. vil afhænge af de samlede udgifter til egenbetaling til insulin, kostudgifter, forbruget af juice og druesukker, familiens kørselsudgifter mm.

 

Servicelovens § 42 – tabt arbejdsfortjeneste

Betingelser for tabt arbejdsfortjeneste til forældre ved børns sygdom

Barnet skal være under 18 år og skal forsørges i hjemmet. Barnet skal have en betydelig og varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller en indgribende langvarig eller kronisk lidelse.

Ydelsen

  • Ydelsen fastsættes med udgangspunkt i den tidligere bruttoløn (bruttoløn er den faste løn samt de tillæg, der indgår som en integreret og normal del af lønnen, f.eks forskudt tidstillæg og weekend tillæg)
  • Fra januar 2011 er der indført loft over, hvor meget en person kan få i tabt arbejdsfortjeneste. Loftet er det maksimale beløb, som bruttoydelsen kan udgøre. I 2014 er beløbet 28.443 kr. om måneden (177,- kr. pr. time).
  • Er der bevilget tabt arbejdsfortjeneste før 01.01.2011 fortsætter ydelsen med 100% dækning af bruttoløn.
  • For begge ovenstående bevillinger gælder dog, at hvis der spares udgifter, f.eks. til transport til arbejde eller pasning af barnet, skal besparelsen trækkes fra det beløb der udbetales.

Typiske situationer for børn med diabetes, hvor der kan søges tabt arbejdsfortjeneste (der findes ikke en færdig liste)

  • Indlæggelser
  • Ambulante besøg (ved min.4 besøg om året)
  • Infektionssygt barn med behov for pasning i hjemmet
  • Diabetesdebut (begge forældre kan søges frikøbt til undervisning) og institutions/skole start (se nedenfor)
  • Opstart af insulinpumpebehandling og ved problemer med insulinpumpe i institution/skole.
  • Deltagelse i børnefamiliekurser
  • Hvis barnets sygdom medfører behov for nedsat arbejdstid hos den ene forælder. I så fald er der tale om en løbende ydelse

I særlige tilfælde kan der søges tabt arbejdsfortjeneste til begge forældre f.eks. ved nyopdaget diabetes i forbindelse med de ambulante besøg.

Øvrige kommentarer

  • Ankestyrelsen har truffet beslutning om, at der ydes tabt arbejdsfortjeneste fra barnets første sygedag, da overenskomstens rettigheder til frihed på 1. og 2. sygedag afhænger af forholdene på arbejdspladsen og dermed ikke er en mulighed for alle forældre.
  • Kommunen har pligt til en gang om året at følge op på en løbende bevilling af tabt arbejdsfortjeneste.
  • Det er vigtigt at sende relevante oplysninger til kommunen, der belyser sygdomssituationen og behovet for tabt arbejdsfortjeneste.
  • Bevillingen gælder fra ansøgningstidspunktet.
  • Det er vigtigt at søge tabt arbejdsfortjeneste som løbende ydelse – dog kun for et år af gangen.

 

Servicelovens § 112 – hjælpemidler

Betingelse for bevilling af hjælpemidler

Kommunen yder støtte til hjælpemidler til personer med varig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Hjælpemidlet skal i væsentlig grad afhjælpe de varige følger af den nedsatte funktionsevne eller i væsentlig grad lette den daglige tilværelse i hjemmet

Typiske hjælpemidler til børn med diabetes (der findes ikke en færdig liste)

  • Teststrimler til blodsukkermåling
  • Teststrimler til blodketonstoffer/urinketonstoffer
  • Kanyler
  • Insuflon
  • Emla plaster og Emla creme
  • Tagaderm plastre.
  • Huddesinfektionsservietter
  • Fingerprikker
  • Lancetter
  • Flergangsinsulinpenne (2stk)

Øvrige kommentarer

  • Hjælpemidler skal søges i kommunens hjælpemiddelafdeling. Der kan normalt ikke ydes støtte til hjælpemidler, som ansøgeren selv har anskaffet, inden bevilling er givet.
  • Bevilling af et hjælpemiddel er uafhængig af borgerens økonomi og forsørgelsesgrundlag og ydelsen er skattefri
  • Der gives støtte til det bedst egnede og billigste hjælpemiddel.
  • Hvis barnet ikke kan anvende det billigste hjælpemiddel, skal der sendes brev til hjælpemiddelafdelingen med argumentation for, at barnet skal anvende et andet hjælpemiddel.

 

Barsellovens § 26

Betingelser for dagpenge til forældre med alvorligt syge børn

Forældre til alvorligt syge børn under 18 år har ret til dagpenge fra kommunen, hvis de i forbindelse med barnets sygdom helt eller delvist opgiver lønarbejde eller personligt arbejde i selvstændig virksomhed. Det er desuden en betingelse, at beskæftigelseskravet i barsellovens kapitel 6 er opfyldt.

Ved alvorlig sygdom forstås, at barnets sygdom skønnes at medføre behov for ophold på hospital eller lignende institution i 12 dage eller mere. Behandling eller pleje i hjemmet kan sidestilles med ophold på hospital, hvis barnets behov i forbindelse med sygdommen taler for det og det skønnes lægeligt forsvarligt.

For enlige forsørgere gælder der lempeligere regler. De har ret til dagpenge, hvis barnet er indlagt på hospital, såfremt de har dagpengegivende indtægt

Forældre hvis børn er omfattet af Barsellovens §26, kan samtidig være omfattet af servicelovens §42 om tabt arbejdsfortjeneste. Der kan kun udbetales ydelser efter den ene af bestemmelserne. Forældre, der opfylder betingelserne efter begge bestemmelser, har ret til selv at vælge, hvilken bestemmelse de vil søge støtte efter.

Øvrige betingelser: For at få støtte efter § 26 skal forælderen have dagpengeberettiget indtægt.

Ydelser efter Barselloven har varighedsbegrænsning på 52 uger (inden for 18 måneder), medens hjælp efter§ 42 i udgangspunktet er en løbende ydelse uden varighedsbegrænsning.

 

Kronikertilskud

Såfremt barnets medicinudgifter overstiger 21.515 kr. om året (2014 niveau og før sygesikringstilskud), skal Lægemiddelsstyrelsen ansøges om at bevilge kronikertilskud til barnet. Selv om der bevilges kronikertilskud, vil der være en egenbetaling til medicin. Denne kan søges dækket jvnf. Servicelovens §41(se tidligere).

Støtte i skoler og daginstitution

I henhold til princippet om sektoransvarlighed er det skolens eller institutionens ansvar, at der i skolen/daginstitutionen gives den fornødne støtte til barnet og tages hånd om de problemer, der opstår i skolen/daginstitutionen.

Er der behov for støtte i form af ekstra personale, er det skolen eller daginstitutionen, der skal finansiere den nødvendige støtte.

Kontaktpersonerne på børneafdelingen bør i samarbejde med forældrene gøre opmærksom på barnets behov for støtte i både vuggestue, børnehave og skole.

Der vil i overgangsfaser være brug for, at en af forældrene eller en anden kompetent voksen er til stede i skolen eller daginstitutionen for at oplære det nye personale i behandling af diabetes, samt give personalet information om netop dette barns signaler/behov i forhold til sygdommen. Her er således ikke tale om, at der er brug for ressourcer fra skolen, men at der er brug for tilstedeværelse af en kompetent voksen (oftest en forælder) til undervisning/oplæring af det nye personale.

Med hensyn til ansøgning om kompensation for tabt arbejdsfortjeneste efter § 42 til en af barnets forældre i forbindelse med skolestart foreligger flere afgørelser fra Ankestyrelsen. Der findes en afgørelse, hvor der er givet afslag og nogle andre afgørelser, hvor der er bevilget kompensation for tabt arbejdsfortjeneste til en forælder i forbindelse med skolestart. I afgørelserne er der gjort rede for beslutningen med udgangspunkt i det enkelte barn.

I DSBD mener vi ikke, at børn på 6-10 år selv kan mestre behandlingen af deres diabetes, og der er derfor behov for udtalt voksenhjælp i skolen til alle børn på disse aldertrin, for at børnene kan opnå en god diabetesbehandling. Det er vigtigt at skolens personale oplæres i principperne for god diabetesbehandling af en kompetent voksen, som enten kan være en af forældrene eller f.eks en kontaktpædagog fra tidligere institution, inden skolen selv skal overtage ansvaret for behandlingen i skoletiden.

 

Anbefalinger til orlovsansøgning og støttetimer:

Nedenstående er forslag til orlovslængde og støttetimer i forbindelse med børn med diabetes. Forslagene er udelukkende vejledende, da konkrete forhold kan begrunde ansøgning om enten længere eller kortere perioder. Det er en skønsmæssig vurdering, hvilken støtte der bevilges og denne vurdering foretages altid af socialforvaltningen. I denne skønsmæssige vurdering indgår mange forskellige forhold eksempelvis sociale forhold og familiens samlede situation.

Anbefalet orlov ved nyopdaget type 1 diabetes

Barnets alder

Anbefalet orlov

0-5 år

3 måneder

6-8 år

8 uger

9-12 år

6 uger

Over 12 år

4 uger

Ovenstående anbefalinger er således gennemsnitsanbefalinger og bør selvfølgelig, hvis det skønnes nødvendigt, forlænges individuelt afhængig af barnets og forældrenes situation.

Anbefalet orlov i forbindelse med:

  • Børnehavestart: (2 -) 3 ugers orlov
  • Skolestart i 0. og 1. klasse (se ovenfor): 2 ugers orlov
  • Omstilling til insulinpumpebehandling
    • Børn under 10 år:  2 ugers orlov
    • Børn over 10 år:     1 uges orlov
  • Debut af cøliaki:2 ugers orlov. Efterfølgende 1 dag ugentlig i 8 uger.

Støttetimer i institution og skole

Behovet afhænger af barnet, forældrene og institutionen.

Hvis det vurderes, at barnet har behov for støttetimer (gælder hovedparten af børn indtil udgangen af 2. klasse) søges primært om 10 – 15 timers støtte ugentligt i 3 måneder ved start i institutionen/skolen.

Det fortsatte behov vurderes efterfølgende i et samarbejde mellem forældre, institution/skole og behandlere.                 

 

TYPE 2 DIABETES (T2D)

Detaljer
20. januar 2014

NATIONAL INSTRUKS FOR BEHANDLING Af Type 2 Diabetes (T2D).

En DSBD instruks, udarbejdet af Jesper Johannesen.

Definition:

Type 2 diabetes (T2D) opstår når insulinsekretionen er utilstrækkelig til at imødekomme det stigende behov som følge af øget insulin resistens. Heraf følger, at T2D ofte er associeret med andre insulin resistens tilstande: overvægt, hyperlipidemi, hypertension, acantosis nigricans, ovariel hyperandrogenisme og non-alkoholisk fedt lever sygdom (NAFLD). Tillige ses obstruktiv søvn apnøe, ortopædiske komplikationer (epifysiolyse), pancreatit, cholecystit og pseudotumor cerebri ofte i denne sammenhæng.

Klassifikations usikkerhed

  • Med stigende overvægt i barnealderen vil et stigende antal børn og unge med T1D være overvægtige (15-25%)
  • Børn med T2D kan have ketonuri og ketoacidose ved debut
  • Da T2D er almindelig i baggrunds populationen vil flere T1D patienter have familemedlemmer med T2D, hvilket reducerer specificiteten af en positiv familie anamnese
  • Der en betydeligt overlap mellem insulin eller c-peptid bestemmelse mellem T1D, T2D og MODY ved debut og de første år.
  • …hvorfor T1D antistof bestemmelse anbefales i tvivlstilfælde.

Diagnose:

Diagnosen T2D stilles ved

  • HbA1c ≥ 6.5% (48 mmol/mol)
  • Ved tilfælde af ændret levetid for det røde blodlegeme (svangerskab, nyligt blodtab eller transfusion, visse anæmier) må diagnosen udelukkende stilles ud fra plasma glukose kriterier:
    • Faste BS ≥ 7.0 mmol/l
    • 2 timers BS ved OGTT ≥ 11.1 mmol/l
    • Diabetes symptomer og et tilfældigt BS ≥ 11.1 mmol/l.

Hvis pt har hyperglykæmiske symptomer kræves blot een diabetisk paraklinisk værdi for at stille diagnosen. Hvis diagnosen udelukkende stilles på paraklinik, bør den paraklinske test verificeres med to diabetiske værdier på to forskellige dage.

Prædiabetes defineret ved forhøjet HbA1c, nedsat glukose tolerance (IGT) og forhøjet faste blodsukker (IFT) defineret ved

  • HbA1c 5.7-6.4% (39 – 47 mmol/mol)
  • IGT: 2 timers BGL ved OGTT: 7.8 – 11.0 mmol/l
  • IFT: faste BGL 5.6 – 6.9 mmol/l

-       er ikke omfattet i denne instruks


Symptomer:

  • Klassiske hyperglykæmiske symptomer: polydipsi og polyuri
  • Uforklaret vægttab
  • Udvikling af svær dehydrering – hyperosmolær hyperglykæmisk koma, hypokalæmi ved debut er sjælden, men kan være livstruende.

Formål med terapi

  • Vægttab
  • Øge fysisk kapacitet
  • Normalisering af blodsukre
  • Kontrol af co-morbiditet:
    • Hypertension
    • Dyslipidemi
    • Nefropati
    • NAFLD

Behandlingsmål:

  • Præprandielt BS: 3.9-7.2 mmol/l
  • Postprandielt BS < 10 mmol/l
  • HbA1c < 7%
  • Normotension: BP < 95% for alder, køn og højde
  • LDL < 2.6 mmol/l


Behandling

  • Uddannelse er hjørnestenen i behandlingen.
  • En forståelse af vigtigheden af livsstilsændring i form af vægtkontrol, sunde kostprincipper samt motion er essentielt.
    • Henvises til DPS’ Adipositas konsensusrapport
  • Der vil næsten altid være brug for familieorienteret terapi.
  • Kostprincipperne vil typisk skulle baseres på
    • Eliminering af sukkerholdige drikke
    • Stile mod fedtfattig og fiberrig kost
    • Undgå overspisning og brug af kost som belønning
    • Portionsanretning
    • Undgå spisesituationer alene i forbindelse med tv, computer ect
    • Undgå bebrejdelse ved manglende adhærence
  • Motion
    • Opfordre til daglig bevægelse, min. 1 time dagligt
    • Reducere stillesiddende aktiviteter som f.eks tv og computer
    • Gerne familiebaseret
  • Blodsukker måling
    • Blodsukker måling er ligeledes essentielt.
    • Fastede morgen blodsukker målinger samt postprandielt flere gange ugentlig vil typisk være nødvendigt
    • HbA1c ved klinik ambulant opfølgning
  • Medicinsk behandling

Kan tilfredsstillende glykæmisk kontrol ikke opnås ved ovenstående, kan suppleres med farmakologisk behandling:

  1. Metformin:
  • Reducerer hepatisk glukose produktion
  • øger insulin stimuleret glukose optagelse i lever og muskler
  • har initialt anorektisk effekt
  • Bivirkninger: mavekneb, diarre og kvalme kan ses initelt. Langsom dosis øgning og slow release præparater kan reducere bivirkninger.
  • Risiko for laktat acidose er meget lille.
  1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget
  1. Insulin behandling:
  • Kan benyttes som supplement, hvis adækvat glykæmisk kontrol ikke kan opnås.
  • Langtidsvirkende analoger med lille peak effekt vil ofte kunne sikre tilfredsstillende glykæmisk kontrol som supplement til metformin.
  • Bivirkninger: hypoglykæmi, vægtstigning.
  1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget
  1. Beta-celle stimulerende midler: Sylfonylurea, repaglinider
  • Virker ved at stimulere beta-cellerne i de Langerhanske øer. Forudsætning for effekt er, at patienten har funktionsdygtige beta-celler i behold
  • Kan ligeledes benyttes som supplement, hvis ikke livsstilsændringer medfører det ønskede behandlingsmål.
  1. Dosering: individuelt. Henvises til Lægemiddelkataloget

t2dm flowchart