National instruks omkring cøliaki screening af børn og unge med type 1 diabetes

Udarbejdet af Dorte Hansen og Bendt Brock-Jacobsen.

Baggrund

Cøliaki findes med en overhyppighed hos patienter med autoimmune sygdomme, herunder type 1

diabetes. En række internationale studier har vist en prævalens af cøliaki på mellem 2-8 % hos børn

og unge med type 1 diabetes. I en screenings undersøgelse af danske børn og unge med diabetes var

prævalensen 12% (1).

Symptomer

Symptombilledet ved cøliaki kan variere fra mangel på symptomer til svær malabsorption (2). I

barnealderen kan sygdommen vise sig ved en række uspecifikke symptomer såsom mavesmerter,

meteorisme, diaré, obstipation, nedsat appetit, stagnerende vækst, forsinket pubertet,

jernmangelanæmi, ledsmerter, træthed og irritabilitet. Patienter med cøliaki kan også udvikle

hudsygdommen dermatitis herpetiformis. Hos diabetikeren kan sygdommen vise sig ved meget

svingende blodsukre og en øget forekomst af hypoglykæmi. Symptomerne kan være vanskelige at

erkende, og nogle af symptomerne kan overses, fordi de henføres til patientens diabetes. Ved

ubehandlet cøliaki er der risiko for senfølger i form af osteoporose og maligne sygdomme i

tyndtarmen.

Cøliaki screening

Den primære screening foregår ved bestemmelse af cøliakirelaterede autoantistoffer i serum (3). På

de fleste laboratorier måles endomysium (IgA) og/eller vævstransglutaminase antistoffer (IgA).

Begge antistoffer har en diagnostisk sensitivitet og specificitet på 95-100%, dog er sensitiviteten af

antistofferne lavere hos børn yngre end 2 år. Da cøliaki findes med en overhyppighed hos patienter

med IgA-mangel bestemmes på mange laboratorier endvidere total IgA. Hos patienter med IgAmangel

kan suppleres med vævstransglutaminase- eller gliadin IgG antistoffer, der har en noget

lavere sensitivitet og specificitet for sygdommen. Ved let til moderat forhøjede cøliakiantistoffer

bør en konfirmatorisk test foretages.

Bestemmelse af vævstyperne HLA-DQ2 og DQ8, der findes hos 98% af patienter med cøliaki, har

næppe plads i den primære screening for cøliaki, da disse vævstyper findes hos ca. halvdelen af alle

type 1 diabetikere.

Screeningsstrategi

Børnene undersøges første gang ved diabetesdebut. Efterfølgende undersøges én gang årligt de

første 5 år, herefter eksempelvis i 9, 12, 15 og 18 års alderen, indtil barnet overflyttes til

voksenafdelingen.

Tyndtarmsbiopsi

Hos patienter med positive cøliakiantistoffer skal diagnosen endeligt bekræftes vha.

tyndtarmsbiopsi. Det er vigtigt at patienten spiser diæt med rigeligt glutenindhold, indtil biopsien er

gennemført. Histologisk påvisning af krypthyperplastisk villusatrofi understøtter diagnosen cøliaki.

Histologi fundene kan deles ind i grupper, den såkaldte Marsh inddeling (4):

 

 

• Marsh 0: Normal

 

• Marsh 1: Intraepitelial lymfocytinfiltration

 

• Marsh 2: Intraepitelial lymfocytinfiltration + krypthyperplasi

 

• Marsh 3: Intraepitelial lymfocytinfiltration + krypthyperplasi + villusatrofi (partiel eller total)

 

Har patienten forandringer svarende til Marsh 2-3 anbefales gluten-fri diæt. Har patienten

 

forandringer sv.t. Marsh 1 tolkes dette som et tidligt stadium af sygdommen. Såfremt patienten er

 

asymptomatisk kan man vælge at se an uden diæt. Har patienten en normal tarmslimhinde kan dette

 

være et udtryk for en latent cøliaki, hvor sygdommen kan manifestere sig på et senere tidspunkt.

 

Både ved normal tarmslimhinde og ved Marsh 1 foreslås videre kontrol af antistoffer i serum

 

halvårligt. Såfremt disse vedvarende er positive kan kontrolbiopsi udføres efter 2 år eller tidligere,

 

hvis barnet udvikler symptomer forenelige med cøliaki. I tilfælde, hvor man ud fra symptomatologi,

 

cøliakiantistoffer og biopsifund fortsat er i tvivl om diagnosen kan vævstyperne HLA-DQ2 og DQ8

 

være vejledende.

 

Øvrige undersøgelser

 

Hos patienter, hvor diagnosen cøliaki er verificeret foreslås supplerende udredning med

 

hæmoglobin, MCV, ferritin, ALAT, ioniseret calcium, basisk fosfatase, 25(OH)-vitamin D, evt.

 

folat og cobalamin. Hos patienter med væksthæmning suppleres med IGF-1 og IGF-BP3 samt

 

knoglealderbestemmelse. DEXA-scan kan anvendes til at estimere knoglemineraliseringen før og

 

efter opstart af diæt.

 

Behandling

 

Cøliaki er en kronisk sygdom, der kræver en livslang glutenfri diæt, dvs. en diæt uden hvede, rug og

 

byg. De fleste patienter vil kunne tåle indtagelse af havre i moderate mængder (5). Havren skal

 

være specialfremstillet uden kontaminering af hvede. Havre bør tidligst introduceres, når patienten

 

er blevet symptomfri, og har vist sikkert faldende cøliakiantistoffer, typisk 6-12 måneder efter

 

opstart af den glutenfrie diæt. Forandringerne i tarmslimhinden ved cøliaki kan hos nogle patienter

 

medføre en sekundær laktosemalabsorption med behov for mælkefri diæt 3-4 måneder efter opstart

 

af diæt, hvorefter lactaseniveauet i tarmen forventes normaliseret. Enkelte patienter kan i en periode

 

have behov for tilskud af jern, calcium eller D-vitamin. At overholde en glutenfri diæt er en

 

vanskelig opgave som kræver grundig instruktion samt opfølgning ved diætist.

 

Tilskud

 

Der kan søges om økonomisk tilskud til merudgifter i forbindelse med den glutenfrie diæt. Mange

 

kommuner yder også tilskud til en røremaskine samt til en kortere orlovsperiode til én af forældrene

 

i forbindelse med opstart af diæten.

 

Opfølgning

 

En glutenfri diæt fører til fuldstændig klinisk og histologisk remission. Effekten af diæten følges

 

ved bestemmelse af cøliakiantistoffer hver 3. måned indtil patienten er blevet antistof negativ,

 

herefter halvårligt. Hos nogle patienter kan der gå op til 1-2 år, før de bliver antistof negative trods

 

overholdelse af den gluten-frie diæt. Såfremt patienten har faldende antistoffer, og opnår klinisk

 

remission på diæten, er diagnosen cøliaki bekræftet i henhold til de reviderede ESPGHAN-kriterier.

 

Det er da ikke nødvendigt at gentage tyndtarmsbiopsien for at kontrollere, at tarmslimhinden er

 

normaliseret rent histologisk (6). Hos patienter yngre end 2 år anbefales dog at biopsien gentages i

 

en rask fase samt efter glutenprovokation (7).

 

 

Referencer
1. Hansen D, Brock-Jacobsen B, Lund E, Bjørn C, Hansen LP, Nielsen C, Fenger C, Lillevang ST, Husby S: Clinical
benefit of a gluten-free diet in Type 1 diabetic children with screening-detected celiac disease. A population-based
screening study with 2 years follow-up. Diabetes Care. 2006;29(11): 2452-2456.
2. Fasano A.: Clinical presentation of celiac disease in the pediatric population. Gastroenterology 2005;128(4 suppl
1):S68-73.
3. Tostom A, Dube C, Creanney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac
disease: a systematic review. Gastroenterology. 2005;128(4 suppl 1):S38-46.
4. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H: The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme
for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11(10):1185-94.
5. Hogberg L, Laurin p, Fälth-Magnusson K, Grant C, Grodzinsky E et al. Oats to children with newly diagnosed celiac
disease:a randomised double blind study. Gut: 2004;53:649-54.
6. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition: Revised criteria for
diagnosis of celiac disease. Arch Dis Child. 1990;65:909-11.
7. Hjelt K, Weile B. Forløbsbeskrivelse for diagnostik og behandling af cøliaki. Retningslinjer udarbejdet for Dansk
Pædiatrisk Selskabs Udvalg for Ernæring og Gastroenterologi. www.paediatri.dk.